FORMAT : S1 (MODIF)

LEMBAR KETERANGAN CALON SISWA                                                              NO. PENDAFTARAN   :  …………….

KETERANGAN PRIBADI

  1. Nama Calon Siswa
    1. Nama Langkap                         : ……………………………………………………….
    2. Nama Panggilan                       : ……………………………………………………….
  2. NISN                                                   : ……………………………………………………….
  3. Jenis Kelamin                                    : Laki-laki/Perempuan
  4. Tempat dan tanggal lahir               : ……………………………………………………….
  5. Agama                                                : ……………………………………………………….
  6. Anak ke                                              : ……………………………………………………….
  7. Jumlah saudara tiri                          : ……………………………………………………….
  8. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………….
  9. Jumlah saudara angkat                   : ……………………………………………………….
  10. Anak yatim/piatu/yatim piatu       : ……………………………………………………….
  11. Bahasa sehari-hari                           : ……………………………………………………….

 

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

  1. Alamat                                               : ……………………………………………………….
  2. No. Telp. / HP aktif                          : ……………………………………………………….
  3. Tinggal bersama                              : ……………………………………………………….
  4. Jarak tempat tinggal ke sekolah   : ……………………………………………………….
  5. Ke sekolah menggunakan              : ……………………………………………………….

 

KETERANGAN  KESEHATAN

  1. Golongan darah                               : ……………………………………………………….
  2. Penyakit yang pernah didaerita    : ……………………………………………………….
  3. Kelainan jasmani                              : ……………………………………………………….
  4. Tinggi dan berat badan                   : ……….cm, ……….kg

 

KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

  1. 21.    Asal sekolah
  2. SD / MI / sederajat                          : ……………………………………………………….
  3. Tanggal dan No. STTB                    : ……………………………………………………….
  4. Lama belajar                                     : ……………………………………………………….
  5. Alamat sekolah asal                        : ……………………………………………………….

KETERANGAN KEGEMARAN / HOBBY

  1. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam
    1. Kesenian                             : ……………………………………………………….

b. Olahraga                                     : ……………………………………………………….

c. Organisasi                                   : –

d. Lain-lain                                      : –

KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG / WALI

  1. A.     Keterangan Ayah
  2. Nama Ayah                                 : ……………………………………………………….
  3. Usia                                              : ……………………………………………………….
  4. Agama                                          : ……………………………………………………….
  5. Ijazah tertinggi                           : ……………………………………………………….
  6. Pekerjaan                                    : ……………………………………………………….
  7. Penghasilan perbulan : ……………………………………………………….
  8. Alamat rumah                             : ……………………………………………………….
  9. No. Telp. / HP Aktif                   : ……………………………………………………….
  10. Masih hidup / meninggal          : ……………………………………………………….

 

  1. B.     Keterangan Ibu
  2. Nama Ayah                                 : ……………………………………………………….
  3. Usia                                              : ……………………………………………………….
  4. Agama                                          : ……………………………………………………….
  5. Ijazah tertinggi                           : ……………………………………………………….
  6. Pekerjaan                                    : ……………………………………………………….
  7. Penghasilan perbulan : ……………………………………………………….
  8. Alamat rumah                             : ……………………………………………………….
  9. No. Telp. / HP Aktif                   : ……………………………………………………….
  10. Masih hidup / meninggal          : ……………………………………………………….

 

  1. C.     Keterangan Wali  
  2. Nama Ayah                                 : ……………………………………………………….
  3. Usia                                              : ……………………………………………………….
  4. Agama                                          : ……………………………………………………….
  5. Ijazah tertinggi                           : ……………………………………………………….
  6. Pekerjaan                                    : ……………………………………………………….
  7. Penghasilan perbulan : ……………………………………………………….
  8. Alamat rumah                             : ……………………………………………………….
  9. No. Telp. / HP Aktif                   : ……………………………………………………….

 

*) Berilah tanda minus (-) untuk keterangan yang kosong

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s